前頭葉機能障害に対して行われる“FAB”は、作業療法をはじめとしたリハビリテーションの臨床や現場でよく使用される神経心理学検査の一つです。
しかしその方法や解釈についてはわかりにくく、大まかに「前頭葉機能に障害があるんだろうな…」という曖昧な表現で判断していることが多いような印象を受けます。
結果として前頭前野の評価ツールとしては有用だけど、実際の臨床や現場ではうまく使えない…って作業療法士も多いようです。
今回はこの“FAB”の検査方法や解釈、カットオフ値などについてまとめました。

そもそも前頭葉機能とは?

前頭葉機能とは、脳の”前頭葉”でも特に“前頭前野(前頭前皮質)”と呼ばれる領域が担う機能を指します。この前頭前野はいわゆる“人間らしさ”を司る領域で、思考や創造性を担う脳の最も高次の中枢になります。
機能としては、ワーキングメモリー、反応抑制、行動の切り替え、プランニング、認知・実行機能といったものを担っています。

また、前頭前野は、系統発生学的的には最も発達しており、個体発生学的には最も遅く成熟する脳部位と言われています。つまり、哺乳類のなかではヒトが最も発達していますが、ゆっくりと時間をかけて成熟する部位となります。
ただし、その一方で老化に伴い最も早く機能低下を起こすため、高齢者医療や福祉に関わる職種にとっては非常に抑えておくべき脳機能と言えます。

FAB(前頭葉機能検査)とは?

“FAB”はリハビリテーション医療でも特に作業療法の分野で広く使用される高次脳検査の一つです。
FABは“Frontal Assessment Battery”の略称になり、日本語では“前頭葉機能検査”と呼ばれて使用されています。

FABの開発について

FABは“Dubois”らによって開発され、2000年に「The FAB A frontal assessment battery at bedside」という論文が発表され、その後広く使用される検査となりました。

FABを使用する職種について

FABはリハビリテーション医療の分野では、作業療法士が主に使用する検査といえます。
理由としては、高次脳機能障害、認知症をはじめとした精神疾患のクライアントを対象に作業療法を行うことをする機会が多いことがあげられます。
その他に、精神科医や臨床心理士も心理検査の一つとしてFABによる前頭葉機能検査を行っています。

FABが広く使用されている理由について

FABがリハビリテーションや精神、心理の分野で広く使用されている理由としては以下のとおりです。

  • 短時間(約10分)で検査実施が可能なこと
  • 特別な用具を用いないこと
  • ベッドサイドでも行えること

FABはまだ発展途上?

広く使われている一方、FABの検査結果はまだ標準化されておらず、点数の基準値がはっきりしていないのが現状のようです。

FABの対象疾患について

FABの検査の対象疾患としては、

  • 脳卒中(脳梗塞・脳出血)
  • 頭部外傷
  • パーキンソン病
  • 統合失調症
  • うつ病
  • 認知症(アルツハイマー型認知症・前頭側頭型認知症etc)

また、最近は自動車運転評価のひとつとして使用されているケースもあります。

FABの検査目的について

FABの検査目的について

FABの検査目的については以下のとおりになります。

  • 前頭葉の機能検査のため
  • 注意機能検査のため
  • 遂行機能検査のため
  • 脱抑制行動の有無を検査するため

FABの検査項目について

FABは以下の6つの下位課題で構成されています。

  1. 概念化課題(類似性)
  2. 思考の柔軟性・知的柔軟性課題(語の流暢性)
  3. 運動系列課題(運動プログラミング)
  4. 葛藤指示(鑑賞刺激に対する過敏性)
  5. GO/NO-GO課題(抑制コントロール)
  6. 把握行動(環境に対する非影響性)

1.概念化課題(類似性)

FABの概念化課題(類似性)

Q.これから言う2つのものは、どこが似ているか考えて答えてください。

①「バナナ」と「みかん」は? -(果物、食べ物)
②「テーブル」と「椅子」は? -(家具)
③「チューリップ」と「バラ」と「雛菊」は? -(花、植物)

教示方法
この概念化課題では「バナナとみかんはどこが似ていますか?」というような質問をします。
この質問に対して被験者には口頭で答えてもらいます。

対象領域
正式な回答を答えるためには、言語による“概念操作”の能力を必要とするので、左半球の前頭前野の活動(言語概念の操作)が反映すると考えられます。
*ただしこれは右利きの人の場合であり、左利きの人の場合だと反転するケースがあるようです。
また、単純に“知能”が関与している課題でもあります。

注意点
被験者が左利きの人の場合は、単純に右半球の活動を反映しているということにはならないので注意が必要です。

得点

正答数 点数(配点)
3問正答 3点
2問正答 2点
1問正答 1点
正答なし 0点

2.思考の柔軟性・知的柔軟性課題(語の流暢性)

FABの思考の柔軟性・知的柔軟性課題(語の流暢性)

Q.“かきくけこ”の“か”から始まる言葉をできるだけたくさんあげてください。ただし、人の名前や地名などはいけません。

教示方法
「“か”からはじまる言葉をできるだけたくさんあげてください」と教示し、被験者には口頭で答えてもらいます。

対象領域
自発的に言葉を作り出す領域である“左半球の前頭前野”(右利きの人の場合)の活動を反映すると考えられます。

注意点
同じ単語の繰り返しや変形、人の名前や固有名詞は正当としません。
制限時間は60秒で10語以上答えられたら終了です。

得点

正答数 点数(配点)
10語以上 3点
6語以上 2点
3語以上 1点
2語以下 0点

3.運動系列課題(運動プログラミング)

FAB-運動系列課題(運動プログラミング)

指示①:「わたしがすることをよく見ていてください。」と教示し、検者自身の左手を、手のひらを上にして机の上に置き、

(1)自分の右手をグーにして、自分の左手のひらをたたく
(2)次にその右手をパーにして(手刀の形)、自分の左手のひらをたたく
(3)最後に、右手をパーのままで、手のひら同士を合わせる(拍手)
以上の連続動作を、3回くり返します。

*右手のみで机を叩くようにする場合もあるようです。

指示②:「次にあなたの番です。同じことをやってみましょう。まず、私と一緒にやります。次に一人でやっていただきますのでよろしくお願いします。それでは一緒にやってみましょう」
被験者と一緒に(1)~(3)の連続動作を3回繰り返します。

指示③「今度はひとりでやってみましょう。」

教示方法
自分の左手の掌を右手で“グー・手刀・掌”の順番に叩いてもらいます。
これは“hand-fist-palm”と呼ばれています。

対象領域
前頭葉の中でも高次運動野の機能(運動プログラミング)を検査する項目になります。

注意点
被験者が指示②を理解できない場合でも、そのまま指示③に進みます。
指示③の段階で、途中で間違えた場合はそこで終了とします。

得点

結果 点数(配点)
1人で連続動作6回以上可能 3点
1人で連続動作を3回以上可能 2点
1人ではできないが検者と一緒なら連続動作3回可能 1点
それ以外 0点

4.葛藤指示課題(鑑賞刺激に対する過敏性)

FAB-葛藤指示課題(鑑賞刺激に対する過敏性)

指示①:「私がいちど指でポンとたたいたら、続けて自分の指で2回ポンポンとたたいてください。」
検者がポン・ポン・ポン(1-1-1)とタップしたら、、1回ごとに被験者に続けて指をタップさせます(2-2-2)。 これを3回くり返します

指示②:「こんどは、私が 2 回指でポンポンとたたいたら、自分の指で1回ポンとたたいてください。」
検者がポンポン・ポンポン・ポンポン(2-2-2)と指をタップし、1回ごとに被験者に続けて指をタップさせます(1-1-1)。これを3回くり返します。

指示③:「では、今の約束を使って、私に続いて、自分の指でたたいてください。」
1-1-2-1-2-2-2-1-1-2(合計10回の連続動作)

順番で指をタップし、1 回ごとに被験者に続けて指をタップさせます(2-2-1-2-1-1-1-2-2-1)。

対象領域
ルールに従った運動の発現は前頭葉の高次運動野と前頭前野内側面を検査します。
また、「どのように検者は指を叩いたのか?」というワーキングメモリの機能も必要になりますから、前頭前野の機能全般が検査対象の項目と考えられます。

注意点
途中で間違えてもやり直しをせず、最後まで続け課題を終わらせます。

得点

結果 点数(配点)
失敗なし 3点
失敗2回まで 2点
失敗3回以上 1点
検者と同じ回数のタップを続けて4回以上ある 0点
全くたたかないor全て1回(2回)たたくorただたたいてる 0点

5.GO/NO-GO課題(抑制課題)

FAB-GO/NO-GO課題(抑制課題)

指示① :「私が1回指でポンとたたいたら、同じように1回ポンと自分の指でたたいてください。」
ポン・ポン・ポン(1-1-1)とタップし、1回ごとに被験者に続けて指をタップさせます(1-1-1)。これを3回くり返します。

指示②: 「私が2回指でポンポンとたたいたら、自分の指は動かさないでください」
ポンポン・ポンポン・ポンポン(2-2-2)と指をタップし、これを3回くり返します。
この場合被験者は何もタップせずにいることが正解になります。

指示③:「では今の約束を使って、私に続いてやってみましょう」
1-1-2-1-2-2-2-1-1-2(合計10回の連続動作)

の順番で指をタップし、1回ごとに被験者に続けて指をタップさせます(1-1-0-1-0-0-0-1-1-0)。

教示方法
指を1回ポンと叩いたときは被験者も同じように“1回”、2回ポンポンとたたいた時には被験者は“叩かない”というルールを設けます。

対象領域
反応の選択課題で必要となる脳の領域のほかに、行動(指運動)を抑制する両側半球の前頭前野の機能(行動抑制)を検査する項目になります。

注意点
途中で間違えてもやり直させず、最後まで課題を終わらせます。

得点

結果 点数
失敗なし 3点
失敗2回まで 2点
失敗3回以上 1点
検者と同じ数タップを続けて4回以ある 0点
全くたたかないor全て1回(2回)たたくorただたたいてる 0点

6.把握行動(環境に対する非影響性)

FAB-把握行動(環境に対する非影響性)

指示:「私の手を握らないでください」と言って以下の動作をします
①検者は被験者の正面に座ります。
②被験者の手のひらを上に向けて、両手を机の上にのせます(片麻痺の場合は片側で構いません)。
③検者は、何も言わずに被験者の目を見て、自分の両手を被験者の手のそばによせ、手のひらを合わせるようにそっとつけます。
④手を握らないでじっとしていられるか数秒間観察します。

対象領域
行動の抑制機能を検査する課題であるため、両側半球の前頭前野の機能を検査する項目と考えられます。

注意点
もし被験者が検者の手を握ったら「私の手を握らないでください」ともう一度指示してから同じ動作を繰り返します。

得点

結果 点数
被検者が検者の手を握らない場合 3点
被験者が躊躇してどうしたらよいのか聞いた場合 2点
被験者が躊躇せずに検者の手を握った場合 1点
注意されたあとにも検者の手を握った場合 0点

FABの平均値とカットオフ値について

FABの疾患別平均値、年齢別平均値とカットオフ値については以下のとおりになります。

疾患別平均値

疾患別の平均値は、以下の通りになっています([ ]内は標準偏差)。

疾患 平均点
健康群 17.3[0.8]
PD(パーキンソン病)群 15.9[3.8]
MSA(他系統萎縮症)群 13.5[4.0]
CBD(皮質基底核変性症)群 11.0[3.7]
AD(アルツハイマー型認知症) 12.6[3.7]
PSP(進行性核上性麻痺) 8.5[3.4]
FTD(前頭葉型認知症) 7.7[4.2]

15点以下であれば認知機能の低下が疑われ、10点以下になると前頭葉型認知症の可能性が非常に高くなると判断します。

健常者の年齢別平均値

20~30代

全例 20代 30代
FAB 15.6±1.4 16.7±0.8 17.0±0.8
類似性 1.78 2.18 2.24
流暢性 2.76 2.76 3
運動系列 2.94 3 3
葛藤指示 2.87 3 3
Go/NoGo 2.40 2.82 2.86
把握行動 2.95 3 3

40~50代

全例 40代 50代
FAB 15.6±1.4 16.1±1.0 15.3±1.4
類似性 1.78 1.96 1.70
流暢性 2.76 2.78 2.70
運動系列 2.94 2.96 2.80
葛藤指示 2.87 2.87 2.85
Go/NoGo 2.40 2.61 2.25
把握行動 2.95 2.91 3

60~70代

全例 60代 70代
FAB 15.6±1.4 14.6±0.9 14.4±1.3
類似性 1.78 1.41 1.29
流暢性 2.76 2.73 2.57
運動系列 2.94 2.95 2.90
葛藤指示 2.87 2.68 2.86
Go/NoGo 2.40 1.95 2.00
把握行動 2.95 3 2.81

FABの満点点数について

FABの合計点数は、18点満点になります。

FABのカットオフ値について

FABの明確なカットオフ値は定められていないようですが、11/12との意見もあるようです(感度77%、特異度87%)

FABの結果解釈について

FABの点数が年齢平均以下であったり、カットオフ値を下回る結果になったからと言って、「そのクライアントの前頭葉機能に障害がある!」と短絡的に解釈してはいけません。
FABの点数結果のみに捉われず、知能や記憶といった他の認知機能、運動機能、そして注意、集中といった能力の評価結果も踏まえた上で解釈していく必要があります。
検査結果の点数に捉われず、サブテストに対してのクライアントの回答の様子や反応といった点にまで注意を払い観察する必要があります。

FABのメリット・デメリット

前頭葉機能を評価する“FAB”ですが、使用するにあたってのメリット、デメリットとはどのようなものになるのでしょうか?
前述した項目とも重なりますが以下のようにまとめられます。

メリット
FABは検査時間が短く、特別な道具を使用しないで実施できる点がメリットの一つとされています。
これが理由で臨床や現場で非常に多く用いられているという意見もあります。

デメリット
使用しやすい反面、日本ではまだ標準化されていないという点から評価の基準がはっきりしていない…というデメリットもあります。
このデメリットの解決策としては、FABのみに頼らず様々な前頭葉検査や行動観察などを通して多面的に評価することが重要になってきます。

FABと失語症について

FABの検査項目のほとんどは“言語性課題”を含む検査方法であること、特に制限時間内に語を想起させる課題があることから、その点数結果によって被験者の失語症の有無の検出に有効ともいわれています。
むしろ失語症の影響により教示内容が理解できない…という場合もあるので、前述したようにFABの点数だけで判断せず、“SLTA”といった失語症に特化した検査を行い総合的に判断する必要があります。

FABを精神科で使用する際のポイント

FABは“前頭前野機能”や“遂行機能障害”をターゲットにした検査方法ですので、統合失調症やうつ病、ADHDのクライアントの前頭葉の機能検査にも有効とされています。

ALSに対してのFAB

筋委縮性側索硬化症(ALS)のクライアントによるFABの点数は健常者に比べると優位に低下していたとの報告があり、このことから、ALSには前頭葉機能障害が存在することが示唆されています。
下位項目では特に“類似性の理解”と“語の流暢性”の低下が著明にみられるとの報告もあります。
このようなことからも、ALSのクライアントに対する認知機能の評価としてFABを行うことは有意義であることがわかります。
ただしALSに対してFABを行う場合は、症状の進行による運動障害や呼吸障害が検査結果に影響する可能性があるため注意が必要です。

FABと他の検査との相関性

FABの得点はMMSEClinical Dementia Raiting(CDR)、記憶検査の結果との正の相関を有しています。
FABとMMSECDRとの正の相関性をみると、FABの得点は知能や記憶などの認知機能全般を反映していると考えられます。
つまりこのことから、“Frontal”ではなく、“Cognitive(認知力の)”Assessment Batteryと捉えるべきではないか?との意見もあるようです。

FABの保険点数・診療報酬について

現時点(平成30年)の時点ではFABはまだ診療報酬、保険点数の対象となっていません。
あくまでもリハビリテーション、作業療法の枠組み内での検査…という扱いになります。

FABとBADSも遂行機能(実行機能)の検査方法

FABは前頭葉機能の検査でも、あくまで簡便な検査方法(スクリーニング)として使用されます。
被験者の遂行機能を詳細に検査する方法としては“Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome(BADS)”があげられます。
この2つの検査の使い分けですが、FABでスクリーニング的に前頭葉機能を検査し、その後必要に応じてBADSによる検査を行うという流れが、被験者にも過度な負担を与えずに済む方法になるかと思います。

FABの検査用紙(pdf)について

FABの検査用紙ですが、こちらからダウンロードできます。

まとめ

前頭葉機能障害を検査する方法として、FABは非常に有効ですが、その簡便さ故に検査者によった判断や解釈範囲が広く、なかなか標準化されていないことが課題ともいえます。
重要なのは、FABの点数が低いから前頭葉機能障害があるという判断ではなく、その他の検査や日常生活での様子を観察することも重要になります。
あくまで判断材料の一つとして扱う程度がよいのでしょうね。

Q&A

FABの点数がカットオフ値以下=前頭葉機能障害があると判断してよいか?
FABのみでは判断できません。理由としては仮にFABの点数が低くてもその背景に前頭葉機能障害だけではなく、知能や記憶などの他の認知機能、錐体外路症状や失調なとの運動機能、そして注意、集中なども関わり、それをFABだけでは判別できないことあげられます。

参考論文

・The FAB; A frontal assessment battery at bedside
・Frontal Assessment Battery and Differential Diagnosis of Frontotemporal Dementia and Alzheimer Disease
・Frontal Assessment Battery(FAB)の年齢による効果. 神経心理学 2009;25(1):51-56.
・前頭葉の機能解剖と神経心理検査:脳賦活化実験の結果から
・筋萎縮性側索硬化症における Frontal Assessment Battery による 前頭葉機能評価

作業療法士は語りたい!

前頭葉の検査としてはFABは扱いやすいですがまだまだ標準化されていない点が問題ですかね?
きっちり検査方法をパッケージングしてしまえば精度はあがるけど、臨床や現場では実施しにくくなってしまうからね。
様々な検査や評価方法を使って、包括的に判断する考え方が、一番作業療法士の臨床にぴったりなんでしょうね!
前頭葉機能不全その先の戦略―Rusk通院プログラムと神経心理ピラミッド

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