意欲の検査はOTの分野!CAS(標準意欲評価法)について!

作業療法を始め、リハビリを進めていくうえでもクライアントの「意欲」や「自発性」は非常に重要な要素になってきます。
また身体機能面での問題がなくても、意欲や自発性の低下によって社会参加ができない…なんてケースも多いことから、「意欲」というのはこれからの作業療法にとって非常に重要な『治療対象』になっていくと考えられます。
今回はこの意欲や自発性を定量的に検査する「CAS」についてまとめてみました!

Sponsored Link

CASの特徴

意欲や自発性を定量的に評価することは非常に難しいとされています。
標準意欲評価法(CAS)はクライアントの意欲、自発性を『面接による自発的な意欲評価』『質問紙による自覚的意欲評価』『日常生活行動面での意欲評価』『自由時間の行動観察』という多角的な視点での評価を行うことができる点が特徴といえます。

また 『意欲評価法』と便宜上呼んでいますが、決して狭義の意欲のみを評価対象にしているわけではない点も特徴といえます。
CAS(Clinical Assessment for Spontaneity)との名称からわかるように、広い意味での「自発性の障害」を対象としています。

検査の目的

CASを行う目的…についてですが、前述したようにクライアントの「意欲・自発性」を評価することを目的としています。
他覚的、自覚的(主観的)、行動観察的な視点からの評価を統合し多角的に評価することはもちろんですが、“意欲の低下”や“自発性欠乏のレベル”の評価を可能な限り“定量的”に行うことを試みている検査です。
この定量化を行うことで「意欲」「自発性」といった非常に曖昧な“機能”を、客観的にみることができ比較検討を行いやすくすることができ、作業療法の治療介入やクライアントの日常生活の指導に汎化することができます。

主な対象者

CASを行うにあたって、その対象としては“脳血管障害”、“頭部外傷”といった疾患を対象に行われることが多いようです。
どちらも自発性の低下といった前頭葉の障害を持ったケースといえます。

検査環境

CAT同様、CASも以下のように外部からの音や注意がそれるような物品などがない個室が好ましいとされています。

必要物品

CASを実施するにあたって、必要な物品は以下の通りになります。

・評価用紙(5部)
・プロフィール全世代平均値(5部)
・プロフィール右半球損傷例(5部)
・記入用紙(質問紙法による意欲評価スケール・5部)

検査時間と実施手順

それでは、以下にCASの検査を行う上での実施手順について説明します。

①面接による意欲評価スケール

被験者と直接面接(インタビュー形式)を一定時間行います。
この間、17つに及ぶチェック項目に基づいて5段階の評価を行っていきます。

このチェックする17項目についてですが…

①表情
②視線
③仕草
④身だしなみ
⑤会話の声量
⑥声の抑揚
⑦応答の量的側面
⑧応答の内容的側面
⑨話題に対する関心
⑩反応が得られるまでの潜時
⑪反応の仕方
⑫気力
⑬自らの状況についての理解
⑭周囲のできごとに対する関心
⑮将来に対する希望・欲求
⑯注意の持続性
⑰注意の転導性

*⑯⑰は注意に関連する項目

になります。

OTが普段クライアントと接していて“自然と”行っている観察の技法を
こういう風に細分化、系統化して、チェック項目を共通化することで
相手の反応から「なんとなくぼんやり気づいていたこと」を定量化するって点がCASの優れているところだろうね!
基準を設ける事が定量化の一歩と考えられますね!

また、面接する際の会話や問いかけの内容については必ず「こうしなければならない」というルールは定められていません。
ただ、上記の17項目をチェックするにあたっては、

「具合はどうですか?」
「何か困っていることはありませんか?もしあるようでしたら教えてください!」
「今回どのようにして調子を崩してしまったのですか?」
「どんなふうに入院することになったのですか?」
「ご自身の病気についてどのように理解していますか?」
「最近身近で起こったできごとについて聞かせてください」
「自分の病気について、どんなふうに思っていますか?」
「最近どんなことに関心や興味がありますか?」
「時間があるときはどんなふうに過ごしていますか?」
「今、周りでどんなことが起こっていると思いますか?」
「今、一番してみたいことはどんなことですか?」
「これから先、自分ではどんなふうにしていきたいと思っていますか?」

といった問いかけを行っていくことになります(多少の改変はあるでしょうが…)。
つまり“半構造化面接”のような形として実施していくことになります。

重要なのは「クライアントにしゃべってもらうように仕向けること」なんだ。
その上で反応や応答の仕方を観察し、チェックしていくことになるんだよ!
これ、検者側の高いコミュ力が要求されますね…。

②質問紙法による意欲評価スケール

ここでは被験者に質問紙を読んでもらい、過去数週間or数日間の自分の考えや気持ち、行動に照らし合わせて、それに当てはまると思う箇所のうち一つに丸を付けていく…という実施方法になります。
もちろんできるだけ被験者の本音を質問紙に反映させるように、リラックスした雰囲気作りや声掛け、導入の仕方が検者には要求されます。

質問内容は、興味や意欲の有無、自主性や自身の感情、行動といったものに関連する合計33項目で構成されています。

この33項目の質問に対して被験者は、

0:よくある
1:少しある
2:あまりない
3:ない
の4段階で答えていきます。

33項目の質問って結構くたびれちゃいそうですね。
ただでさえ自発性の低下が疑われるクライアントを対象にしているから、
途中でくたびれて後半がグダグダ…なんて場合も多いようだね。
特に時間制限がないなら、
ある程度気分転換をしながら…がいいんでしょうかね?
そうだね。
もちろんどのタイミングで、またはその時の様子なども備考欄に記載しておくとよいかもしれないね!

③日常生活行動の意欲評価スケール

ここでは被験者の意欲の状態を日常生活の行動項目別に観察して評価します。
この観察する期間は原則として7日間程度とされており、その間での平均の状態を記載するようにします。

また観察する日常生活行動についてですが、

①食事
②排泄
③洗面・歯磨き
④更衣
⑤入浴
⑥訓練
⑦服薬
⑧テレビ鑑賞
⑨新聞、雑誌を読む
⑩挨拶
⑪会話
⑫電話
⑬手紙
⑭行事への参加
⑮趣味活動
⑯問題解決
…の16項目になります。
①~⑤は基本的なADL動作に対しての自発性・活動性を、⑥・⑦じゃ自分の病気に対しての意欲の状態を、⑧以降は他人や周囲、社会への関心とQOLに関する意欲の状態を評価していると捉えられます。

これらの項目に対して、

0:いつも自発的に行動できる
1:まれに促しや介助が必要
2:ほぼいつもう流しや介助が必要
3:促しや介助があっても、行動しないこともある
4:促しや介助があっても行動しない
…の5段階で評価します。

日常生活行動を評価するなら
FIMやBIで代用できないんですか?
同じ日常生活の行動を評価する検査だけど、
BIは“できるADL”、FIMは“しているADL”の動作能力を評価するから、
CASでの日常生活動作評価とは違ってくるんだよね!
CASではあくまで「自発性」や「意欲」にフォーカスするんですね!

④自由時間の日常行動観察

ここでは被験者の特に予定が決められていない自由時間内の行動を観察します。
評価の期間は最低5日間、できれば2週間以上であることが望ましいとされています。

そのなかで評価する項目としては以下の通り。

①行為する場所
②行為内容(具体的に)
③行為の質の評価
④談話の質の評価
⑤備考

①②については被験者を観察した場所、時間、その内容といったもので特に難しくはないのですが、
③④ではその「質」を評価することが求められることになります。

行動の質の評価について

『③行為の質の評価』については基本的に

0:意欲的な行為や自発的な問題解決行為
1:自発的な行為
2:依存的な行為
3:何もしない(無動)
の4段階で評価をします。

しかし、【1:自発的な行為】との評価でも

1(A):いつもの習慣的(テレビを観るetc)な行為の1つとして
1(B):いつもとは違う積極的な行為(久しぶりに昔の友人に連絡をするetc)
という段階に分けられます。

【2:依存的な行為】でも、

2(A):ある特定の個人的な働きかけでようやく行為に移る
2(B):集団生活で「みんなやるから…」というような個人的な誘いではない場合で行為に移る
の段階にわけることができます。

談話の質の評価について

『④談話の質の評価』については基本的に、

0(Remark):事故や他人の具体的な問題にたいして、はっきりとした自分の意見がある。
1(Talk):自ら世間話などをしたり一般的な感想を述べる程度。自分の意見はない。
2(Chime):相槌を打つ程度。話しかでも言葉少な目に応答する程度だが、談話参加自体は楽しんでいる。
3(Yes/NO):寡黙の状態。YES・NOの一言のみの返事だけで話しかけには関心は低い。
4(Mute):発語なし

のように評価できます。

“行為の質”も“談話の質”もそれぞれ評価するというよりは、
両者それぞれの評価段階を参考にしながら進めていくという方法がスムーズにできるコツのようだね!
“行為の質”の評価が難しいときは“談話の質”のレベルが参考になるし、その逆もしかり!ってことですね!

⑤臨床的総合評価

ここでは臨床場面でのトータルでの印象に基づいた5段階の総合評価を行っていきます。

その評価段階は、

0:通常の意欲がある
1:軽度の意欲低下
2:中程度の意欲低下
3:著しい意欲低下
4:ほとんど意欲がない
の5段階になります。

まとめ

意欲や自発性という「はっきり数値に表せない機能」をCASという検査によって標準化し、定量化することで比較検討が行えること、カットオフ値と比べてそのクライアントの傾向を知ること、さらには作業療法訓練や日常生活動作の指導などにつなげることができます。
また身体機能面での問題がなくても、意欲や自発性の低下によって社会参加ができない…なんてケースも多いことから、「意欲」というのはこれからの作業療法にとって非常に重要な『治療対象』になっていくと考えています!

作業療法士は語りたい!

意欲や自発性を定量化って、すっごい難しいですね。
もちろん評価する検者のさじ加減によっても変動するだろうから、
100%定量化ってのは難しいのかもしれないよね!
「できる限り100%に近づける」ためにも、数字以外の部分、
つまり備考欄などで補完する…って形がベターなのかもしれませんね!